基层：县域医疗市场包含了公立体系内的县（市）级医院、乡镇卫生院、村卫生室。

  基药：基本药物为“满足大家基本健康需要，根据公共卫生现状、有效性与安全性以及成本——效果比所遴选出的药品”。（即集中财力提供有限的20%的药物就可以治疗80%的疾病）

  1、2015年2月和2016年5月，国务院医改领导小组先后确定了两批共11个省份作为综合医改试点省份。

  2、2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》（〔2017〕32号）明确要在县域组建医疗共同体，逐步实现区域内医疗资源共享，逐步提升基层服务能力，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

  3、2018年5月28日，在山西、浙江、安徽等省份的改革基础上，国家卫健委、国家中医药局联合引发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，首次将紧密型县域医共体写入标题，并对开展紧密型县域医共体工作提出了具体要求。

  “山西模式”，山西省119个县推行县乡医疗卫生机构一体化改革，将每个县公立医疗卫生机构(包括所有的县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室)整合成一个独立法人的医疗集团，医疗集团院长为法定代表人，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理。

  4、2018年4月国家卫健委办公厅发布《国家卫生健康委办公厅关于逐步加强贫穷的地方卫生健康人才队伍建设的通知》，《通知》指出，要创新上下联动的用才机制。围绕“县要强、乡要活、村要稳、上下联、信息通”，加强县域医疗共同体（以下简称医共体）、乡村一体化建设，建设500个县域医共体。

  此次《通知》主要是针对22个省（市）地区，分别是：河北省、山西省、内蒙古自治区、吉林省、黑龙江省、安徽省、江西省、河南省、湖北省、湖南省、广西壮族自治区、海南省、重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区、陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆尔自治区

  5、2018年6月19日医政医管局发布《关于印发全方面提升县级医院综合能力第二阶段县级医院名单的通知》。文件显示，根据国家卫生健康委、国家中医药局《关于印发全方面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）的通知》有关要求，在各地推荐的基础上，结合地方人口、医疗服务能力等因素，确定了全方面提升县级医院综合能力第二阶段500家县级医院和500家县级中医医院。

  7月1日起，浙江省将基层医疗机构的采购权、支付权全部收回到县域医共体，由医共体牵头单位来统一管理。6月25日，该省发布通知，部署了县域医共体的药品、耗材统一采购与支付工作。

  笔者最近和几个传统做第三终端的厂家负责人沟通发现，大家普遍感觉第三终端市场“越来越难做”，根本原因是很多做等级医院的厂家渠道下沉，开发第三终端。

  等级医院厂家有产品的优点、学术推广优势以及资金实力优势。笔者朋友圈里，很多做第三终端的代表，日常发布的产品广告也在更新，从以前传统的第三终端厂家品种到临床品种，甚至外企品种。

  事实上，第三终端特别是基层医疗终端正在悄然发生巨大变化，这个变化主要的推力来自两个非常重磅的政策：一是各省新版685基药陆续落地，另一个就是5月15日卫健委下达《关于推进紧密型县域医疗共同体的通知》，要建设500家紧密型县域共同体。在这两个政策的综合作用下，县域市场还是那个市场，但操作方法已经不同了。

  县域公立医疗市场变化首先体现在县域等级医院用药目录改变。国家685基本药物的江湖地位明显提高，二级医院和三级医院也有明确的占比，并且纳入二级、三级医院的考核之中。国家685基本药物目录品种在国家各级公立医疗机构也迎来了发展的春天。

  等级医院不缺品种，特别是在“药占比”政策的影响下，还在往外踢品种，公立等级医院进一个品种很难，难于上青天。就县域等级医院来说，在“药占比”影响下，中成药月处方量整体不能超过200盒，多年不开一次药事会是普遍现象，哪个品种销量进入前十名重点监控，因此不少厂家和代理商无奈寻求院外销售渠道。公立医院改革途径给基本药物进入等级医院带来了巨大的机会。

  由此带来的是，县域等级医院开发方式转变。“4+7”国家集采第二批目录即将出台，国家明确说要全国推广；国家版辅助用药目录已经发布，整个公立等级医院的改革路径就是“腾空间、调结构、保衔接”。

  空间怎么腾？腾的就是“4+7”集采降下来的空间和踢出去的辅助用药空间。这个空间谁来填补？国家685基本药物目录当仁不让。现在开发县域公立等级医院，只要是685基药，统统开绿灯。685基本药物目录品种迎来了历史上开发公立等级医院代价最小的“窗口期”，这个窗口期只有三五个月，错过将后悔莫及。

  与此同时，县域基层用药目录改变。在685基药落地之前，各省执行的基层用药目录很复杂，综合来说，由以下几个目录组成，即国家520基本药物目录+各省省级增补基药目录+部分县级基药增补目录+低价药目录+慢病用药目录+部分医联体目录。

  685文件落地之后，主要基层医疗机构用药目录发生了变化，从河南、四川、江西等省份的落地文件来看，主要基层用药目录为国家685基本药物目录+医共体非基药占比目录，其他目录统统废除。也就是说，非685基药产品想要开发进基层医疗机构，必须拿下当地医共体的带头医院，品种要求进入两个目录，一是医保目录，二是县级公立医院采购目录。只有进入了这两个目录，才有在基层医疗机构销售的机会，这就提高了县级畅销非基药品种在基层用药的可及性。

  因此，县域基层医疗机构开发方式发生转变。从国家释放的打造500家县级紧密型共同体来看，基层医疗机构用药也进入了新一轮“洗牌期”。按照目前的政策导向，医共体牵头的县级等级医院成了处方药推广的主战场。

  685基药目录要求二级医院占比在50%左右，大部分县中心、县人民、县中医都是二级医院。如果你的品种是685基药，医共体牵头医院就比较好进。非685基药如果想要开发基层医院，那么根据各地县乡村一体化的政策，首先要拿下县级医共体牵头医院。由此可见，县级医共体牵头医院成为承上启下的“枢纽医院”，地位相当重要。

  广大基层市场为很多“4+7”国家集采降价品种、列入国家辅助用药目录品种提供了广阔的新天地。这也是很多在县级医疗机构有直营队伍的厂家这两年不断招兵买马，不惜代价开发基层医疗机构的最终的原因。很多早早布局的跨国公司，在等级医院“药占比”限制如此严格的情况下，2018年在中国等级医疗机构销售业务逆势增长十几个百分点，主要是因为基层医疗机构做了突出的贡献。

  随着各省新版685基药政策落地，在县域公立医疗市场大洗牌的风口下，厂家要抓住这个转瞬即逝的机会，抓紧时间转型，笔者有几个建议：

  1.新版685基药中标的厂家，抓紧时间，不顾一切代价开发县域等级医院和基层医疗机构。毕竟在政策调整期开发医院代价比较小，等同类品种都把医院开发完了，就没什么机会了。

  2.在县域等级医院有开发队伍的厂家，有非685基药品种在县级等级医院，特别是医共体牵头的县域等级医院卖得还不错，抓紧时间在紧密型医共体政策引导下，开发基层医疗机构。

  3.以上两个条件都不符合的厂家，也有开发县级公立医疗机构的计划，可做好处方外延，以院外DTP药房为载体，做好“泛DTP+控销”的模式，也许能在县域公立医疗市场占有一席之地。

  总的清单根据不同乡村医疗卫生机构的规模分为：一般乡镇卫生院常用药品清单，中心乡镇卫生院常用药品清单，一般村卫生室常用药品清单，和较大村卫生室常用药品清单四类。而各类别也有细分，如一般乡镇卫生院常用药品清单，中心乡镇卫生院常用药品清单中就根据科室划分为了：全科、内科、外科、妇科、儿科、中医科、急诊急救七大类。

  其中，内科药品占比最高，在一般乡镇卫生院常用药品清单中占38.7%，在中心乡镇卫生院常用药品清单中占40%。一般乡镇卫生院常用药品清单中占比最低的是儿科药品，占4.7%，中心乡镇卫生院常用药品清单中占比最低的是急诊急救药品，占5.2%。

  一般村卫生室常用药品清单，和较大村卫生室常用药品清单则分为了口服及外用药与注射药两类。一般村卫生室常用药品清单中口服及外用药包括脑心通胶囊、稳心颗粒等共53种药品和其余17种注射药，较大村卫生室常用药品清单中口服及外用药则更多一些，包括盐酸二甲双胍片等66种药品和其余24种注射药。注射药比例明显低于口服及外用药。

  自去年发布新版国家基本药物目录，各省都在不断跟进，强化基本药物主导地位，多地文件中都明确优先使用国家基本药物，对基层医疗机构使用国家基本药物比例更有着较高的要求。这次的清单也不例外，基药在其中占据了主导地位。

  如：一般乡镇卫生院常用药品清单中全科的基药包括头孢呋辛酯片等16种药品，非基药3种；外科方面的基药包括双氯芬酸钠缓释片等23种，非基药3种。中心乡镇卫生院常用药品清单中内科基药包括复方血栓通胶囊等77种，非基药39种，外科方面的基药包括双氯芬酸钠缓释片等24种，非基药11种。从数据中我们仍旧是能够明显察觉到基药和非基药的比例差距，但是非基药也已经打开了一个口子。

  我们欣喜地发现，随着中医药慢慢的受到重视，中医科药品在常用药品清单中所占比重也慢慢变得高，如一般乡镇卫生院常用药品清单中，中医科药品包括稳心颗粒、脑心通胶囊等56种（占24.3%），中心乡镇卫生院常用药品清单中，也有63种中医科药品（占21.7%），彰显出中医药越来越强的影响力。