建立和完善重点药品监控制度。重点对国家监控药物、基本药物、抗菌药物等使用情况做监测和管理。

  为进一步规范医疗行为提升医疗质量，保障患者合法权益，根据《**市**区规范医疗行为提升医疗质量行动方案》文件精神，结合我院实际，特制定本方案。

  以习新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持新时代卫生健康工作方针，坚持深化医药卫生体制改革。以提高人民健康水平为核心，以满足人民群众健康需求、改善就医体验为目标，进一步规范医疗行为，切实推行因病施治、合理检查，全力保障人民群众健康权益。

  通过开展专项整治工作，进一步建立完整工作机制，让全院医务人员自觉遵守行业纪律和临床诊疗规范，加强对医务人员和医疗行为的监督管理，逐步提升医院医疗服务的品质，改善人民群众就医体验，维护人民群众切身权益。

  为加强对本次行动方案的组织领导，确保此项行动有效开展，成立医院进一步规范医疗行为提升医疗质量行动领导小组。

  1、领导小组全面负责“进一步规范医疗行为提升医疗质量行动”工作的组织协调和领导工作。

  2、领导小组办公室负责制定“进一步规范医疗行为提升医疗质量行动”工作的方案制定和综合协调工作，收集、整理各科室工作实施进展情况并及时上报区卫健局。

  3、各相关职能部门按照职责，负责此次“进一步规范医疗行为提升医疗质量行动”工作的具体安排、落实、督导、检查、考核、处理、反馈。

  4、各科室负责此次“进一步规范医疗行为提升医疗质量行动”工作的具体执行、自查、整改、反馈、持续提升。

  1、加强依法执业。严格落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律和法规，按照医院核准的诊疗科目、从事诊疗活动。

  严禁出现未经核准或超出诊疗科目开展有关医疗行为情况。（各临床、医技科室严格执行自查）

  医院现已聘用的医师、护土再次进行执业资格审核，并完善造册登记、归档管理。加强医师、护士电子证照管理。（人力资源部负责）

  2、提高医疗质量。医院全面落实《医疗质量管理办法》，建立健全医疗质量管理组织体系，防范医疗安全风险，保障医疗质量和医疗安全，切实维护好人民群众健康权益。（医务部负责）

  坚持以“医疗质量为核心”，以“医疗安全为主题”，严格落实医疗质量安全核心制度，严格执行诊疗技术常规，认真落实各项规章制度，强化“三基三严”训练，加强医务人员考核，全方面提高医务人员业务素质，确保医疗质量与安全。（医务部负责督导检查考核，各临床科室、医技科室严格落实执行。）

  3、加强行风建设。深入开展行业作风建设和职业道德教育，督促本院医务人员严格落实医疗机构工作人员廉洁从业“九项准则”切实规范执业行为，增强服务意识，改善服务态度，恪守服务宗旨，提升服务质量。要经常性组织开展医德医风宣传教育，建立完善工作制度，从制度、教育、监督入手，弘扬新时代医疗卫生人员职业精神，引导形成风清气正的行业环境。（纪委牵头负责，客服部配合落实。）

  1、建立和完善重点药品监控制度。重点对国家监控药物、基本药物、抗菌药物等使用情况进行监测和管理。将价格高、用量大，尤其是非治疗辅助性、营养性等药品以及省、市预警药品纳入重点药品监控目录，按照医院药品使用监测情况和处方点评情况，定期统计分析采购量排序和规范使用情况。（药剂科负责）

  建立健全重点药品处方点评相关奖惩制度，对使用药量大、使用金额高和用药不适宜高的科室和医生进行公示公告。（药剂科负责）

  处方点评结果作为科室和医务人员处方权授予、绩效考核、医师定期考核等年度考核指标的重要依据；对患者造成严重损害或不良社会影响的，依法给予相应处罚。（医务部负责）

  2、规范药品目录遴选。在遴选药品目录时兼顾价格与质量，参照质量层次和临床使用情况，选择安全、有效、经济的药品，切实减轻患者负担。（药剂科负责）

  3.加强药事服务管理。强化处方审核和点评，重点审核和点评处方的合法性、规范性、适宜性，确保实现安全、有效、经济、适宜用药。落实品和管理要求，全面加强毒、麻、精、放毒麻精放药品安全管理，严格“五专”管理。同时，做好药品不良反应的报告及处置工作。（药剂科负责，各临床科室、医技科室严格落实执行。）

  4、做好医疗器械不良事件的报告及处置工作。（设备科负责，各临床科室、医技科室严格落实执行。）

  1、严格按照《临床诊疗指南》和各病种临床路径进行检查，明确各种大型医用设备检查的针对性，对各项检查的适应证、必要性进行培训学习并落实到临床工作中。（各临床、医技科室严格落实执行。）

  2、严格执行《医疗机构检查结果互认管理办法》，在保证医疗质量和安全的前提下，控制不必要的重复检查，稳步推进医疗机构间检查结果互认。某些单纯或典型的疾病，检查项目要强化针对性和必要性，能不做的检查不做。对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，尽量不检查或少检查，以减少卫生资源浪费，降低病人不合理检查费用。在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查项目，切实减轻患者就医负担。（各临床、医技科室严格落实执行。）

  3、按照国家大型医用设备管理和医疗技术临床应用管理的有关规定，规范大型医用设备人员、技术准入。（医务部负责）

  4、建立大型医用设备检查适宜性点评制度，并对各项检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在本机构内公示结果。（质控办负责）

  1、进一步推进临床路径管理。贯彻落实《医疗机构临床路径管理指导原则》，严格按照诊疗常规和技术规范开展临床诊疗，逐步提高临床路径管理的入径率、完成率，降低变异率、退出率。

  逐年提高按照临床路径管理的出院患者。（质控办负责督导检查考核，各临床科室积极落实执行。）

  2.严格把握出入院指征。严格掌握住院患者出、入院指征，不随意降低住院指征，不拖延住院日。遵循门诊能治疗的，坚决不住院，对符合出院的病人不能滞留住院。（各临床科室严格落实执行。）

  3.加强医用耗材管理，促进合理应用。加强医疗器械临床合理使用与安全管理，规范医用耗材通用名管理，严格临时采购医用耗材管理，对医用耗材使用量动态监测，开展医用耗材质量评价。完善医用耗材内部管理制度，保证制度的透明化，重点监控高值医用耗材使用情况并进行通报。（财务科负责）

  4.严格执行医疗收费价格。严格执行国家、省、市医疗收费价格，规范医疗收费，严禁在规定之外擅自设立收费项目，禁止分解收费、比照收费和重复收费。建立健全医疗服务收费内部自控机制和管理制度，向病人提供规范的费用清单，定期向社会公布有关医疗服务信息。（财务科牵头负责，医保办加强对参保病人费用的监督审核管理，各临床、医技科室严格落实执行。）

  1.完善信息公开制度。向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。

  切实提高价格透明度，在医院显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。（宣传策划部牵头负责，财务科、门诊办、纪委、人力资源部、客服部协同配合）

  2.规范医疗广告发布。严格按照《广告法》和《医疗广告管理办法》规定，在发布前申请医疗广告审查，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。宣传的医疗服务项目不得超出《医疗机构执业许可证》核准的范围，不得利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节(栏)目发布或变相发布医疗广告，不得进行虚假宣传。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。（宣传策划部负责）

  1.切实改善医疗服务。加强服务意识教育，强化医务人员人文教育，提升沟通能力，诊疗文明，热情耐心，关爱呵护患者，尊重患者隐私、知情权和选择权，严格落实医疗告知各项要求，及时、准确向患者说明病情和医疗措施，增进医患互信。使全院医务人员进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，坚持以方便群众就医为出发点，创新服务方式和精准服务，通过改善服务形象、营造良好氛围等方式，逐步改善群众医疗卫生服务体验，着力解决群众反映最直接、最突出的问题，不断提升群众对医疗卫生服务的满意度。（客服部牵头负责，宣传策划部、后勤总务科积极配合，各临床医技科室严格落实执行。）

  2.提升群众就医环境。不断加强环境卫生治理，提供便民服务，增加自助服务设施；加强无障碍设施建设，为特殊人群提供方便服务；加强后勤服务管理，重点提升膳食质量和卫生间洁净状况，方便群众看病停车。（后勤总务科牵头负责，客服部协同配合。）

  各科室要按照本行动方案，结合本科室实际和日常工作，认真开展自查自纠工作，并将自查报告纸质版于3月26日15时前报至行政办公室。

  领导小组将组织相关人员，按照工作重点开展督导检查工作，结合重点工作内容进行检查整改，切实规范医院医疗服务行为，提升医疗服务的品质。

  各科室要对工作开展情况中存在的问题和薄弱环节，认真整改和落实，建立长效的管理机制，切实巩固工作成效，并于每个季度最后一个月13日将相关工作经验、成果、典型案例等照片、宣传资料、工作情况总结报送行政办公室。行政办公室汇总后报区卫健局。

  各科室要提高政治站位，突出工作重点任务，强化细化措施，在完善制度、健全机制上下功夫，不断创新管理方式，加大自查力度和深度，及时改进工作中存在的问题，切忌搞形式、走过场，务求各项工作任务落到实处。

  各科室要切实落实工作责任。医院将实行责任追究制和责任倒查制，对科室工作开展情况做严格督查考核，考核评价结果纳入科室绩效考核指标体系，做到有考核、有奖惩、有提高。

  医院将对发现的违法违规典型案（事）件进行全院警示通报，对有一定的问题的将依据相关规定进行严肃处理。

  医院将把“规范医疗服务行为，提升医疗质量”作为工作重点持续改进。相关职能部门要加大日常监督管理力度，督促科室落实相关法律和法规规章制度，建立工作长效机制，并将日常督导检查结果及时反馈行政办公室。